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DOI 10.1721/1092.12008 
GIFAC 2010;24(2):76-87





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Impatto di un evento formativo sulla riduzione degli errori di distribuzione dei farmaci ai reparti in una azienda ospedaliera

Ilaria Bolcato, Francesca Venturini, Elena Maffei, Giovanna Scroccaro

RIASSUNTO: Il rischio associato all’uso dei farmaci, oltre a riguardare gli eventi intrinseci quali le reazioni avverse (ADR), tiene conto anche e soprattutto degli eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco, come ad esempio gli errori di terapia, tra i quali molto frequente è l’errore di distribuzione.

Obiettivo. Individuare e analizzare i possibili errori che si possono generare durante la fase di distribuzione dei farmaci da parte della Farmacia all’interno di una Azienda Ospedaliera e verificare l’impatto di un intervento formativo.

Materiale e Metodi. Per la rilevazione degli errori all’interno del Dipartimento della Farmacia, è stata redatta una griglia, vidimata dal settore Qualità della farmacia, sulla quale sono state riportate 8 possibili tipologie d’errore nell’operazione di allestimento del carrello. Il verificarsi di tali errori è stato misurato prima e dopo lo svolgimento del corso dal titolo «Il Rischio Clinico in Farmacia» rivolto agli operatori interni alla farmacia stessa. La rilevazione è durata tre mesi prima del corso e due mesi dopo ed ha interessato 60 carrelli.

Risultati. Nella rilevazione pre-corso all’interno della Farmacia, è emerso che su un totale di 1958 prodotti controllati, 65 sono stati consegnati sbagliati (3,3%). L’errore maggiormente commesso è stato la consegna prodotto in quantità diversa (1,79%) seguito dalla mancata consegna (1,02%), dall’errata consegna (0,96%) e dall’errata modalità di conservazione. Non si è verificato nessun caso di consegna di prodotto scaduto, di prodotto con diverso dosaggio o diversa forma farmaceutica. La seconda rilevazione ha evidenziato una generale riduzione dell’incidenza degli errori. Il numero di prodotti consegnati sbagliati è sceso dal 3,3% al 2,5% (48 prodotti). La stessa riduzione si è verificata anche per gli altri errori, ma vi sono state delle
eccezioni. Si sono riscontrati infatti in tutto 4 casi di errato dosaggio (n=3) e errata forma farmaceutica (n=1). L’errore più frequente rimane la consegna di prodotto in quantità diversa, mentre non vi è stato alcun caso di consegna di prodotto scaduto e errata modalità di dispensazione.

Conclusione. Dal lavoro svolto emerge che se da una parte è importante perseguire una adeguata formazione del personale dall’altra è fondamentale programmare dei lavori di continuo monitoraggio per verificare che il processo di gestione dei farmaci sia corretto e privo di rischi, promuovendo quanto più possibile la cultura della prevenzione.

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