Monitoraggio ed analisi degli errori di terapia: l'esperienza dell'A.O.R.N. "A. Cardarelli" di Napoli

Irene Putaturo, Sonia Venezia, Maria Cammarata, Annamaria Nicchia

Riassunto. Presso l'A.O.R.N. «A. Cardarelli» di Napoli è stato avviato uno studio sulla gestione del rischio clinico, condotto in cinque reparti. Il progetto nasce dalla necessità di identificare, valutare, comunicare e soprattutto eliminare/ridurre i rischi associati alla terapia farmacologica.

Materiali e metodi. La rilevazione, condotta nell'arco di 8 mesi con la partecipazione attiva del farmacista, alla pratica di reparto, ha comportato l'analisi delle cartelle cliniche dei pazienti degenti nei reparti monitorati.

Risultati. Sono state esaminate 315 cartelle ed identificati 614 errori. La maggior parte degli errori rilevati (50%) riguarda la fase prescrittiva. Seguono gli errori di prescrizione (24%), di trascrizione della terapia (14%) ed ultimi di somministrazione/medicazione (12%), con alcune differenze tra i vari reparti. Rispetto all'indice di gravità della scala MERP gli errori identificati sono tutti di livello 0 o 1.

Conclusioni. I risultati dello studio hanno documentato il rischio di errori di terapia nella realtà esaminata. Rischio risultato basso per quanto riguarda il paziente, ma, ciò nonostante, importante per la sicurezza complessiva della terapia. La presenza del farmacista nel reparto è stata fondamentale sia per la realizzazione dello studio che per la valutazione e discussione dei risultati conseguiti e delle relative strategie da adottare per cercare di ridurre tale rischio.