Impatto di un evento formativo sulla riduzione degli errori di distribuzione dei farmaci ai reparti in una azienda ospedaliera

Ilaria Bolcato, Francesca Venturini, Elena Maffei, Giovanna Scroccaro

Riassunto. Il rischio associato all’uso dei farmaci, oltre a riguardare gli eventi intrinseci quali le reazioni avverse (ADR), tiene conto anche e soprattutto degli eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco, come ad esempio gli errori di terapia, tra i quali molto frequente è l’errore di distribuzione.

Obiettivo. Individuare e analizzare i possibili errori che si possono generare durante la fase di distribuzione dei farmaci da parte della Farmacia all’interno di una Azienda Ospedaliera e verificare l’impatto di un intervento formativo.

Materiale e Metodi. Per la rilevazione degli errori all’interno del Dipartimento della Farmacia, è stata redatta una griglia, vidimata dal settore Qualità della farmacia, sulla quale sono state riportate 8 possibili tipologie d’errore nell’operazione di allestimento del carrello. Il verificarsi di tali errori è stato misurato prima e dopo lo svolgimento del corso dal titolo «Il Rischio Clinico in Farmacia» rivolto agli operatori interni alla farmacia stessa. La rilevazione è durata tre mesi prima del corso e due mesi dopo ed ha interessato 60 carrelli.

Risultati. Nella rilevazione pre-corso all’interno della Farmacia, è emerso che su un totale di 1958 prodotti controllati, 65 sono stati consegnati sbagliati (3,3%). L’errore maggiormente commesso è stato la consegna prodotto in quantità diversa (1,79%) seguito dalla mancata consegna (1,02%), dall’errata consegna (0,96%) e dall’errata modalità di conservazione. Non si è verificato nessun caso di consegna di prodotto scaduto, di prodotto con diverso dosaggio o diversa forma farmaceutica. La seconda rilevazione ha evidenziato una generale riduzione dell’incidenza degli errori. Il numero di prodotti consegnati sbagliati è sceso dal 3,3% al 2,5% (48 prodotti). La stessa riduzione si è verificata anche per gli altri errori, ma vi sono state delle
eccezioni. Si sono riscontrati infatti in tutto 4 casi di errato dosaggio (n=3) e errata forma farmaceutica (n=1). L’errore più frequente rimane la consegna di prodotto in quantità diversa, mentre non vi è stato alcun caso di consegna di prodotto scaduto e errata modalità di dispensazione.

Conclusione. Dal lavoro svolto emerge che se da una parte è importante perseguire una adeguata formazione del personale dall’altra è fondamentale programmare dei lavori di continuo monitoraggio per verificare che il processo di gestione dei farmaci sia corretto e privo di rischi, promuovendo quanto più possibile la cultura della prevenzione.